2019 Application for:


Student Information

Grade placement is based on year/month of birth, but in cases where students come from different international school calendar or cut-off date, considerations will be made for different placement​.​​​

School History

(Year/Month)​​
5=Fluent 3=Communicate with effort 1=Limited​​​
(Please pick all that apply)​

Student Health History

(i.e. difficulty seeing, crossed/reddened/watery eyes, uses eyeglasses/contacts/hearing aid, etc.)​​
(eating/sleeping habits, bowel or bladder, teeth, skin, menstruation, weight, etc.)​​
日本の健康保険証をお持ちですか?​

If your family is covered by the Japanese Health Insurance plan, please send the copy of the plan to summerprogram@nis.ac.jp.

日本の健康保険証をお持ちの場合は、コピーをsummerprogram@nis.ac.jpまでお送り下さい。

Family Information


T-shirt Size

(We cannot guarantee, but we will make every effort to match your order)​​

Lunch Order

The lunch provider can make lunches appropriate for students with allergies to dairy products, eggs, nuts and mayonnaise. Seivice is NOT available for students with other allergies, and we apologize for any inconvenience this may cause.

CAUTION: Lunches are prepared in a facility that is NOT free of the above ingredients.

Parent Authorization & Consent

I verify that the information on these two pages is correct and the student described has permission to participate in all Nagoya International School (NIS) Summer Program activities. I understand that my child is under school supervision but neither NIS nor those in charge shall be held responsible in case of accident.  In the event of illness, injury or accident involving my child, I understand that I will be contacted at the phone numbers listed on this document.  I give permission for NIS staff, administration or designated authorities to provide routine care and over-the-counter medication for my child’s needs.  If I cannot be reached in the event of an emergency, I authorize NIS staff, administration or designated authorities to act on my behalf involving my child, and provide treatment as warranted.  I understand that this form may be photocopied and information may be shared with members of the NIS staff.

Photo Consent: During the NIS Summer Program, photographs of your child participating in the program may be taken by staff of NIS. These photographs will be used for NIS publications, websites and official NIS social media sites (i.e. Facebook, Twitter, Instagram etc.). Student names will not appear online or in any of these publications. We also encourage all parents to post these photos on their own social media sites as well. Parents are asked to be thoughtful when posting images of students on their own social media sites, but we cannot guarantee that student names will be left off those posts. Your authorization to use photos of your child in NIS publications, website and social media, and on other parents’ social media is required for enrollment into the NIS Summer Program.


私は、前述の内容に偽りがないこと、及び、前記の生徒が名古屋国際学園(NIS)のサマープログラムの活動に参加することを許可したことを証明します。私の子どもは学校の管理下にありますが、事故が起きた場合、NISも監督責任者も責任を負わないことを理解します。私の子どもが病気やケガ、事故にあった場合には、前記の電話番号に連絡を頂くものと理解します。私は、NISのスタッフ、責任者、または指定された機関が、必要に応じて私の子どもに所定の処置または市販薬を与えることを許可します。もし緊急の場合に私に連絡がつかない場合には、NISスタッフ、責任者、または指定された機関が、私に代わり必要な応急処置をすることを認めます。私は、この書類の複製及びここに記載された情報がNISの職員に共有されることを理解します。

写真の使用許可: サマープログラムの期間中、NISの職員がお子様の写真を撮ることがあります。これらの写真は、NISの広報物、ウェブサイトおよびNISのソーシャル・メディア(フェイスブック、ツイッター、インスタグラムなど)に掲載させて頂きます。お子様の名前が掲載されることはありません。また、NISは保護者の皆様がこれらの写真をご自身のソーシャル・メディアに投稿して頂くことを推奨させて頂いております。投稿にあたりましては、お名前の表記など十分にご配慮の上ご使用頂きますようお願い申し上げます。保護者の皆様によるこれらの写真のご使用にあたりましては、NISは責任を負いかねますのでご了承下さい。プログラムご参加にあたりましては、NISの上記媒体、および、他の保護者のソーシャル・メディアへのお子様のお写真の掲載をご了解頂きますことをご理解下さい。

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